COMPARED EVOLUTION IN TWO CASES OF PREGNANCY AFTER ROUX-EN-Y GASTRIC BYPASS

Pesquisa publicada no Congresso da IFSO em 2002, SP.

COMPARED EVOLUTION IN TWO CASES OF PREGNANCY AFTER

ROUX-EN-Y GASTRIC BYPASS

 

Background:  Pregnancy after grastroplasty is not indicated before eighteen months post-surgery due to a high rate of gestational diabetes, hypertension, thrombosis, pre-eclampsia, spontaneous abortion, neonatal macrosomia (> 4kg) in obese women, in addition to numerous nutritional deficiencies that may jeopardize both the development of the fetus and the mother’s health. The demand of vitamins and minerals naturally increases during pregnancy, and more significantly so after a Roux-en-Y gastric bypass.

Methods:

CASE 1: Thirty-three year old patient, pregnant one month after a Roux-en-Y gastric bypass.  The patient had already given birth (normal-term) to two boys whose average weight at birth was 3 kg.  The patient was guided in terms of nutrition, and nutritional supplementation with iron, cobalamine, and folate, plus specific macro and micronutrients for that phase.  She was checked for nutritional deficiencies through subjective exams (physical exam, 24-hour food intake record), and objective ones as well (lab analyses, weight, BMI), quarterly during pregnancy.

CASE 2:  Twenty-eight year old patient, pregnant of twins two years after a Roux-en-Y gastric bypass.  She got pregnant through in vitro fertilization since the father had been submitted to a vasectomy.  The patient had already given birth (normal-term) to a boy and a girl whose average weight at birth had been 2.5 kg.  The same methods of evaluation as the previous patient were employed.

Results:

DATA CASE 1 CASE 2
1st quarter 2nd quarter 3rd quarter 1st quarter 2nd quarter 3rd quarter
Weight (Kg) 107 96 85 72.4 81.7 90.8
BMI (Kg/m2) 40 35.2 31.2 22.9 25.8 28.7
Calorie intake (Kcal/d) 600 900 1521** 1600** 1720** 1800**
Nutritional deficits Anemia Anemia Anemia + lack of protein Anemia Anemia + lack of protein Anemia + lack of protein

Supplement intake

Irregular* Irregular* Irregular* Irregular* Irregular* Irregular*
Infant’s weight at birth Normal term; 3,080g 35 weeks

Girl – 2,150g

Boy – 2,500g

 

** Hyperproteic diet, lacking vitamins and minerals, inadequate liquid intake.

* Water and fat-soluble vitamins, calcium, zinc, magnesium, iron and protein complex prescribed, but not complied with by patients (an average of three times/week).

 

 

Conclusion:

We have concluded that a woman may have a normal pregnancy after the Roux-en-Y gastric bypass, even with the following progressive weight loss, provided that correct nutritional care is taken in order to maintain both the mother’s and the fetus’ health, to avoid possible nutritional deficiencies which are common both after surgery and during pregnancy.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

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PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA BARIÁTRICA: ALGUMAS ALTERAÇÕES BIOQUÍMICAS

ABCD. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva (São Paulo)

versão impressa ISSN 0102-6720
versão On-line ISSN 2317-6326

ABCD, arq. bras. cir. dig. vol.29  supl.1 São Paulo  2016

http://dx.doi.org/10.1590/0102-6720201600S10017

ARTIGO ORIGINAL

PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA BARIÁTRICA: ALGUMAS ALTERAÇÕES BIOQUÍMICAS

Amanda Kaseker TEDESCO1  , Rafaela BIAZOTTO1  , Telma Souza e Silva GEBARA1  , Maria Paula Carlini CAMBI1  , Giorgio Alfredo Pedroso BARETTA1 

1Clínica Baretta, Curitiba, PR, Brasil

RESUMO

Racional:

A cirurgia bariátrica pode causar deficiências nutricionais.

Objetivo:

Comparar os níveis séricos bioquímicos de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica no pré e pós-operatório precoce.

Métodos:

Estudo transversal, retrospectivo não concorrente. A análise considerou a investigação de prontuários de pacientes submetidos à gastroplastia no período pré-operatório e pós-operatório precoce, analisando resultado bioquímicos de colesterol total, HDL colesterol, LDL colesterol, triglicérides, proteína C reativa, dosagens de vitamina B12, ácido fólico, valores de homocisteína, ferro e cálcio séricos, no referido período.

Resultados:

Compuseram a amostra 29 pacientes de ambos os sexos. Houve redução de peso após o procedimento cirúrgico com média de 108,53 kg para 78,69 kg. A variável LDL-c apresentou diferença significativa com diminuição de aproximadamente 30,3 mg/dl após a gastroplastia. Com relação à média de níveis séricos de vitamina B12 ela passou de 341,9 pg/ml para 667,2 pg/ml. Os valores de triglicérides encontravam-se na faixa de 129,6 mg/dl-173,3 mg/dl, e 81,9 mg/dl-105,3 mg/dl no pré e pós-cirúrgico, respectivamente. Foi evidenciada redução da atividade inflamatória verificada mediante queda dos níveis de PCR. A variável homocisteína foi avaliada de maneira pareada e não apresentou mudança significativa no antes e depois, havendo, contudo, forte correlação com o LDL-colesterol.

Conclusão:

Pacientes candidatos à cirurgia bariátrica frequentemente apresentam deficiências nutricionais anteriores ao procedimento com riscos aumentados no período pós-cirúrgico quando não aderem ao acompanhamento nutricional adequado.

Palavras-Chave: Cirurgia bariátrica; Dislipidemias; Vitamina B12; Homocisteína; Proteína C reativa.

INTRODUÇÃO

A cirurgia bariátrica é indicada aos portadores de obesidade com índice de massa corpórea (IMC) maior que 40 kg/m² ou, ainda, entre 35 e 39,9 kg/m2 que apresentem comorbidades. A indicação cresceu de forma expressiva. No Brasil foram realizadas 60 mil operações em 2010, representando alta de 33% ao ano anterior, e 275% em relação a 200312,24.

Várias doenças estão associadas à obesidade e as dislipidemias estão entre as mais frequentes. Ambas as condições possuem elevado potencial de morbimortalidade com relação entre os níveis de lipídeos séricos alterados e o aumento do risco de aterogênese, hipertensão arterial, resistência à insulina e alterações na coagulação. A prevalência de dislipidemia é variável entre os pacientes com obesidade mórbida (19,0-82,9%). Alguns estudos consideram dislipidemia a alteração em apenas um dos valores de lipídios séricos: colesterol total, lipoproteínas de alta densidade (HDL-colesterol), lipoproteínas de baixa densidade (LDL-colesterol) ou triglicérides, reconhecida também como dislipidemia primária; já outros, somente quando ocorre a dislipidemia mista (hipercolesterolemia associada à hipertrigliceridemia)15,19,27.

O objetivo do presente estudo foi comparar os níveis bioquímicos séricos no pré e pós-operatório da cirurgia bariátrica.

MÉTODOS

Essa pesquisa foi autorizada pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Positivo, sob número de parecer consubstanciado: 1.073.415, cumprindo as exigências da resolução 466/2012 da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa da CONEP4.

Realizou-se estudo transversal, retrospectivo não concorrente em clínica privada de acompanhamento em pacientes no pré e pós-operatório (PO) de cirurgia bariátrica na Clínica Baretta, Curitiba, PR, Brasil. A análise obtida foi através de investigação dos prontuários de pacientes submetidos à gastroplastia entre janeiro à setembro de 2015, no período pré e pós-operatório (acompanhamento nutricional dentro do primeiro ano de PO) e a coleta de dados ocorreu entre os meses de julho à setembro de 2015. Para compor a amostra, foram selecionados 29 prontuários de pacientes de ambos os gêneros, com idade entre 18 e 70 anos, submetidos ao bypass gástrico em Y-de-Roux para correção da obesidade. A análise considerou a avaliação bioquímica levando em conta os valores de colesterol total (CT), high density lipoprotein (HDL-c), low density lipoprotein (LDL-cl), triglicérides (TG), proteína C reativa (PCR), dosagens séricas de vitamina B12, ácido fólico e valores de homocisteína, ferro e cálcio séricos, em dois momentos: pré-operatório e primeira consulta de acompanhamento nutricional no pós-operatório. Foram considerados: gênero, idade, peso, estatura e IMC atual nos mesmos períodos de acompanhamento.

Para os valores do perfil lipídico sérico, utilizou-se dosagem de CT igual à 200 mg/dl, tendo como meta preventiva, aqueles distribuídos em LDL-colesterol <160 mg/dl, triglicérides <150 mg/dl e HDL-colesterol>40 mg/dl, nos homens, e >50 mg/dl nas mulheres, classificando-os em desejável, alto e baixo, e a glicemia de 70 a 100 mg/dl24.

Para as dosagens de vitamina B12 e folato foram assumidos os valores de referência: 200 a 900 pg/ml e 9,8 e 16,2 nmol/l respectivamente10,29. Para os valores de homocisteína (Hcy) foi estabelecido como referência a mesma adotada para população abaixo de 70 anos: 6-12 µmol/l para as mulheres e de 8-14 µmol/l para os homens29. A dosagem adotada para o cálcio sérico (soro ou plasma) foi de 8,8-11,0 mg/dl. Os valores adotados para ferro sérico de acordo com gênero foram para homens 59-158 mcg/dl e para mulher 37-145mcg/dl29. Para a proteína C reativa foram considerados valores de <1,0 mg/l ou <0,1 mg/dl para baixo risco18.

A coleta de dados considerou resultados bioquímicos advindos de mais de um laboratório de análise clínicas e adotou-se como critério de exclusão da amostra os prontuários com preenchimento incompleto.

Análise estatística

Correlacionaram-se os valores séricos de homocisteína ao risco de doença cardiovascular em pacientes gastrectomizados, buscou-se identificar possíveis inadequações nutricionais relacionando-as aos níveis de vitamina B12 e ácido fólico nessa população e compararam-se os valores de proteína C reativa nos momentos pré e pós-operatório. O tratamento estatístico foi realizado através da ferramenta R (R Development Core Team 2015, versão 3.2.2). Para as análises descritivas, o pacote cvforecast Lopes14 foi utilizado.

RESULTADOS

Compuseram a amostra 29 pacientes de ambos os sexos, 26 mulheres e três homens. A Tabela 1 demonstra que a média de idade da população foi de 35,86 anos (18-67). Frente à análise da variável do peso médio, houve redução significativa após o procedimento cirúrgico de 108,53 kg para 78,69 kg com desvio-padrão de 16,03 kg e 15,07 kg respectivamente. Consequentemente, o IMC médio apresentou redução nos valores de 40,06 kg/m2 para 28,75 kg/m2, causando declínio de classificação, partindo de obesidade mórbida para sobrepeso (DP=5,01 e 4,51), representando queda de 28,23% na média geral de peso. Ao subtrair o desvio-padrão da média no período pós-cirúrgico, o IMC atingiu 24,24 kg/m2, expressando como resultados finais as seguintes classificações: 27% dos pesquisados mantiveram-se na faixa de obesidade, 51,7% com sobrepeso e 20,7% na faixa de eutrofia.

TABELA 1 Idade e comparação entre valores de peso, altura e IMC, nos períodos pré e pós-cirúrgico 

Variável Média (IC 95%) Mediana Desvio-padrão
Antes Depois Antes Depois Antes Depois
Idade* 35,86 (30,7; 40,4) 35,9 (30,7; 40,6) 31 31 13,57 13,57
Peso (kg) 108,5 (103,2; 114,3) 78,7 (72,9; 83,6) 107 74,3 16,03 15,07
Altura (m) 164,5 (161,4; 167,4) 164,5 (161,5; 167) 163 163 8,08 8,08
IMC (kg/m²) 40,1 (38,2; 41,5) 28,7 (27,1; 30,1) 39,4 28 5,01 4,51

A=antes; D=depois; *anos

O valor médio de colesterol total do grupo estudado apresentou diminuição de 19%, passando de 200,78 mg/dl para 162,63 mg/dl em média; contudo, quando avaliados valores de HDL-c, não foram observadas alterações significativas. A variável LDL-c apresentou diferença significativa com diminuição de aproximadamente 30,3 mg/dl após a gastroplastia.

Para analisar o perfil lipídico de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica no período pré e pós-operatório foram aplicadas as covariáveis CT (Wilcoxon, p= 0,0000), LDL (teste t, p=0,0001) e HDL (Wilcoxon, p=0,9184).

Quanto ao LDL-c antes da operação, 44,8% dos pacientes apresentavam-se entre as faixas de 86,3-121 mg/dL, destes 10,3% subiram para a faixa 121-155 mg/dl e 17,2% caíram para a faixa 51,7-86,3 mg/dl (Tabela 2).

TABELA 2 Faixas de CT, LDL-c, antes e depois do procedimento 

A=antes; D=depois; ∑=soma

Fixando-se as marginais da Tabela 2 pode-se concluir que antes da operação 58,6% dos pacientes apresentavam colesterol total na faixa de 166-217 mg/dl e destes, 34,5% caíram para a faixa de 114-166 mg/dl no pós-operatório. Dos 6,9% na faixa mais alta antes 268-320 mg/dl, todos caíram para a faixa 166-217 mg/dl.

Os indicadores de vitamina B12, triglicerídeos totais, ácido fólico, glicemia sérica, ferro e cálcio séricos, e proteína C reativa (PCR), também apresentaram algum tipo de alteração (Tabela 3).

TABELA 3 Comparação entre valores vitamina B12, TG, homocisteína, HDL-c, LDL-c, ácido fólico, PCR, glicemia, ferro e cálcio séricos nos períodos pré e pós-cirúrgico 

Variável Média (IC 95%) Mediana Desvio-padrão
A D A D A D
Vit. B12 341,9 (295,1; 383,3) 667,2 (499,5; 807) 300 607 125,5 431,5
TG 149,8( 129,6; 173,3) 94,4 (81,9; 105,3) 149 92 58,04 31,16
Homocisteína 8,99 (8,2; 9,8) 8,6 (7,8; 9,4) 9,10 8,3 2,21 2,27
HDL 44,69 (39,9;48,6) 45,3 (40,5;49,8) 43 41,0 11,77 13,45
LDL 131,9 (120,4;143,1) 101,6 (89,7;113,7) 131 95,4 33,02 32,19
Ac. fólico 9,3 (7,6; 10,9) 12,5 (10,7; 14,6) 8,40 13,9 4,63 5,65
PCR 8,4 (6,2; 10,5) 3,5 (2,4;4,5) 8,80 3,4 6,31 3,17
Glicemia 90,3( 85,1; 94,9) 81,7 (78,8;84,7) 86 81 12,52 7,96
Fe 92,1 (80,7; 102,9) 76,9 (68,1;86,5) 84 82 31,25 25,41
Ca 8,8 (8,4; 9,4) 9,1 (8,9;9,3) 9,10 9,2 1,50 0,46

A=antes; D=depois

Nesta casuística, no período pré-operatório a média de níveis séricos de vitamina B12 dos pacientes era de 341,9 pg/ml. Após, observou-se média de 667,2 pg/ml considerado níveis normais, porém abaixo do preconizado

Os valores de triglicérides no pré-operatório encontravam-se na faixa de 129,6-173,3 mg/dl, demonstrados no período pós-cirúrgico com redução considerável, 81,9-105,3 mg/dl.

A análise dos valores de ácido fólico mostrou: 7,6-10,9 nmol/l antes da operação e 10,7-14,6 nmol/l no pós-cirúrgico, não havendo sido demonstrada melhora significativa.

O ferro sérico estava na faixa de 80,7-102,9 μg/dl e após a intervenção passou para 68,1-86,5 μg/dl.

A análise do cálcio não teve alteração significativa ficando na faixa de 8,4-9,4 mg/dl e 8,9-9,3 mg/dl no pré e pós-operatório respectivamente.

Para avaliar o processo inflamatório causado pela obesidade a partir dos valores de PCR, comparando-os nos momentos pré e pós-cirúrgico, a variável foi analisada em ambos os momentos. Na Tabela 4 nota-se que valores de PCR menores que 6,56 mg/dl eram 41,4% antes e passaram a 34,5% depois. Na faixa 6,56-13,1 mg/dl antes eram 44,8% e passaram para 6,9%, evidenciando que 37,9% dos pacientes apresentaram diminuição nos valores dessa proteína.

TABELA 4 Distribuição dos valores de PCR antes e depois 

Antes PCR por faixas (mg/dl)
Depois
(0,6.56] (%) (6.56,13.1] (%) (13.1,19.7] (%) (19.7,26.3] (%) ∑ (%)
(0,6.56] 10 (34,5) 2 (6,9) 0 (0,0) 0 (0,0) 12 (41,4)
(6.56,13.1] 11 (37,9) 2 (6,9) 0 (0,0) 0 (0,0) 13 (44,8)
(13.1,19.7] 2 (6,9) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 2 (6,9)
(19.7,26.3] 0 (0,0) 2 (6,9) 0 (0,0) 0 (0,0) 2 (6,9)
23 (79,3) 6 (20,7) 0 (0,0) 0 (0,0) 29 (100)

A=antes; =depois; ∑=soma.

TABELA 5 Homocisteína e LDL-c por faixa  

Homocisteína (umol/l) LDL-c (mg/dl)
(51.7,86.3] (%) (86.3,121] (%) (121,155] (%) (155,190] (%) ∑ (%)
(4.03,6.53] 4 (13,8) 0 (0,0) 1 (3,4) 0 (0,0) 5 (17,2)
(6.53,9.02] 3 (10,3) 8 (27,6) 2 (6,9) 0 (0,0) 13 (44,8)
(9.02,11.5] 1 (3,4) 4 (13,8) 2 (6,9) 0 (0,0) 7 (24,1)
(11.5,14] 1 (3,4) 0 (0,0) 2 (6,9) 1 (3,4) 4 (13,8)
9 (31) 12 (41,4) 7 (24,1) 1 (3,4) 29 (100)

A=antes; D=depois; ∑=soma.Teste exato de Fisher, p=0.0292

No presente estudo, a variável Hyc foi testada de maneira pareada e não apresentou mudança significativa no antes e depois, devido ao n da amostra; contudo, apresentou forte correlação com o LDL-c, justificado pelo fato da homocisteína acelerar a oxidação do LDL-c, aumentando ainda mais o risco de doença cardiovascular.

DISCUSSÃO

A perda de peso que se segue à cirurgia bariátrica é acompanhada por melhora acentuada de todas as comorbidades relacionadas à obesidade. Com os efeitos da perda de peso ocorre melhora na resistência à insulina, redução da adiposidade e maior controle metabólico8, com isso diminui os fatores de risco cardiovasculares. A intervenção cirúrgica em apenas três meses mostrou-se efetiva em melhorar o perfil lipídico e, consequentemente, de fatores de risco cardiovasculares importantes. Essa melhora observada mediante a redução no CT, LDL-c TG também foi verificada em outros estudos. Asztalos et al.2 demonstraram melhora nas concentrações de LDL-c e TG a partir do primeiro mês pós-cirúrgico. Nassif et al.17 encontraram redução no CT, LDL-c e TG, após quatro meses. Contudo, Vila etal. 31 relataram redução do TG, somente a partir do sexto mês.

A vitamina B12, assim como ferro e o ácido fólico, são essenciais para o desenvolvimento e divisão celular, bem como para a produção de glóbulos vermelhos, de material genético e de mielina. O déficit nutricional que acarreta tal situação pode ser justificado pela falta de alimentação e suplementação adequadas no período pré-operatório. Suas deficiências podem causar anemia perniciosa, sintomas neurológicos e fraqueza5.

Os TG são formados a partir dos carboidratos e armazenados nas células como reserva calórica, sendo utilizados para obtenção de energia nos períodos de privação de alimento. Seu excesso pode causar citocinas inflamatórias que estão comumente aumentadas na obesidade. Segundo estudos encontrados na literatura níveis reduzidos de TG mostram menores ricos para doença cardiovascular30.

A absorção de ácido fólico ocorre preferencialmente no duodeno, no entanto, pode ocorrer também ao longo de todo o comprimento do intestino delgado em decorrência da adaptação fisiológica pós-operatória. A vitamina B12 é necessária para a conversão do ácido metiltetrahidrofólico (inativo) em ácido tetrahidrofólico (ativo). Portanto, a deficiência de vitamina B12 pode resultar em deficiência de ácido fólico3.

A possível explicação para a melhora da glicemia seria a imediata e severa privação de nutrientes que ocorre após a operação. De acordo com Carvalho et al.6, que estudou 47 pacientes obesos submetidos ao bypass gástrico em Y-de-Roux, onde 15 apresentavam diabete e cinco intolerâncias à glicose. Após um ano de operados, os 20 pacientes apresentaram níveis normais de glicemia de jejum e hemoglobina glicosilada.

Com relação ao ferro sérico os valores encontrados estão de acordo com a literatura, pois eles são afetados devido à diminuição da ingestão de alimentos fontes, diminuição da produção ácido gástrico, dificultando digestão e também pela modificação do duodeno e jejuno proximal, sítios primários de absorção, onde a maior parte do ferro é absorvida. É importante que os níveis de ferro sérico sejam monitorados regularmente. Alguns estudos sugerem que a suplementação de vitamina C pode ajudar na deficiência de ferro por auxiliar no processo de absorção6,23.

Com relação ao mineral cálcio, obesos podem apresentar baixos níveis mesmo antes da operação e as possíveis explicações incluem a redução de atividade física com menor exposição à luz solar e o aumento de armazenamento de gordura corporal com biodisponibilidade reduzida. A absorção do cálcio acontece no intestino delgado e mesmo naqueles pacientes com calcemia normal, após a cirurgia bariátrica, têm seus níveis prejudicados, tendo assim depleção deste íon com consequência na arquitetura óssea7. De acordo com a literatura os dados encontrados estão relacionados com a técnica cirúrgica, pois bypass gástrico em Y-de-Roux não tem decorrência grande comparada aos outros tipos de técnicas16.

Recentemente estudos epidemiológicos têm documentado que discretas elevações das concentrações de PCR na fase aguda, mesmo dentro da faixa de referência, podem prever o aparecimento de doenças cardiovasculares e diabete1. A PCR é proteína de fase aguda positiva produzida essencialmente no fígado, importante marcador da inflamação sistêmica e também fator pró-inflamatório e pró-trombótico, através da ativação de linfócitos, macrófagos, células endoteliais, musculatura lisa vascular e da cascata do complemento. Sua expressão é estimulada por citocinas, principalmente a interleucina-6. Ela encontra-se aumentada na obesidade abdominal, na síndrome metabólica, no diabete melito tipo 2 e na aterosclerose, sendo preditor independente de eventos cardiovasculares isquêmicos25. A redução da atividade inflamatória verificada mediante queda dos níveis de PCR nesse estudo corrobora com os resultados demonstrados por pesquisador, que observou queda nos valores de PCR proporcionado pela ocorrência de perda de peso em seus pesquisados8.

A homocisteína é aminoácido tóxico derivado do metabolismo do aminoácido sulfurado metionina encontrada em proteínas da carne, produtos lácteos, ovos, peixes e outras fontes. A elevação de seus níveis tem sido relatada após a cirurgia bariátrica. A concentração plasmática dele é influenciada tanto por fatores nutricionais, quanto hereditários, além de estados patológicos como a redução da função renal e o hipotireoidismo. Alguns pesquisadores enfatizam o papel da Hcy apenas como marcador de deficiência de ácido fólico e vitamina B12, outros lembram que o aumento dos seus níveis causa o estresse oxidativo, que promove danos neurológicos e vasculares em nível central28. Níveis elevados de Hcy podem indicar, não somente baixos níveis de folato como também fator de risco independente para doença cardiovascular e/ou estresse oxidativo. As vitaminas B6, B12 e ácido fólico são responsáveis em manter a concentração de homocisteína normalizada22.

É importante detectar as deficiências nutricionais no período pré-operatório, mesmo que os testes laboratoriais apresentem limitações, para evitar dificuldades no tratamento no pós-operatório e, também, para não atribuir equivocadamente a deficiência de micronutrientes à intervenção cirúrgica26.

As deficiências mais comuns incluem a deficiência de ferro, ácido fólico e a vitamina B12 por ingestão limitada de proteínas de origem animal, devido à redução das secreções gástricas que prejudicam a clivagem da vitamina a partir da proteína e secreção inadequada de fator intrínseco. Após a operação, o monitoramento dos níveis destes elementos é necessário21.

As mudanças no hábito alimentar na fase pós-cirúrgica são fatores que contribuem para o surgimento das deficiências de vitaminas e minerais. A redução da ingestão de alimentos ricos em ferro, somado com as alterações fisiológicas promovidas pela operação, são considerados fator de risco para desenvolvimento de anemias11.

De acordo com Leito et al.12 os déficits de micronutrientes são as principais alterações que colocam em risco o sucesso dos procedimentos cirúrgicos. A suplementação nutricional em longo prazo, embora muito enfatizada, ainda representa obstáculo para o sucesso do tratamento cirúrgico da obesidade. O início da suplementação ou da reposição de ferro de forma isolada tem sido recomendado logo após a alta hospitalar, ou após 48 h da operação. O uso da suplementação de forma preventiva deve compor o protocolo de atendimento de todos os pacientes submetidos à cirurgia bariátrica. O tratamento das deficiências nutricionais deve considerar mega doses de micronutrientes devido à menor biodisponibilidade em decorrência das alterações fisiológicas proporcionadas pelas técnicas cirúrgicas3.

Segundo Endeveltet al.9 o acompanhamento do nutricionista no pós-operatório é importante. A pesquisa mostrou redução significativa das deficiências nutricionais e do IMC em pacientes com pelo menos dois acompanhamentos após a operação, sendo também, ressaltada a importância do acompanhamento multidisciplinar.

CONCLUSÃO

A cirurgia bariátrica foi eficaz na perda ponderal e na melhora de alguns parâmetros bioquímicos. Ocorreu carência de vitamina B12 e ácido fólico. O cálcio se manteve dentro do padrão de normalidade. A proteína C reativa diminuiu após a operação, demonstrando diminuição do processo inflamatório.

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Fonte de financiamento: não há

Recebido: 04 de Fevereiro de 2016; Aceito: 24 de Maio de 2016

Correspondência: Maria Paula Carlini Cambi E-mail: mpcarlini@hotmail.com

Conflito de interesses: não há

HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDÁRIO APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA: TRATAR COM CARBONATO OU CITRATO DE CÁLCIO?

versão impressa ISSN 0102-6720versão On-line ISSN 2317-6326

ABCD, arq. bras. cir. dig. vol.28  supl.1 São Paulo  2015

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-6720201500S100013

ARTIGO ORIGINAL

HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDÁRIO APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA: TRATAR COM CARBONATO OU CITRATO DE CÁLCIO?

Giorgio Alfredo Pedroso BARETTA1  , Maria Paula Carlini CAMBI1  , Arieli Luz RODRIGUES1  , Silvana Aparecida MENDES1 

1Hospital Vita Batel, Curitiba, PR, Brasil

RESUMO

Racional :

A cirurgia bariátrica, especialmente a gastroplastia em Y-de-Roux, pode causar complicações nutricionais importantes que derivam da má absorção de nutrientes essenciais. O hiperparatireoidismo secundário é uma delas que cursa com o aumento do hormônio da paratireoide e consequente diminuição de cálcio e vitamina D, o que pode comprometer a saúde óssea.

Objetivo

: Comparar o tratamento do hiperparatireoidismo secundário com o uso de carbonato e citrato de cálcio.

Métodos

: Os pacientes foram selecionados a partir de seus exames bioquímicos alterados e o tratamento foi sugerido aleatoriamente com citrato ou carbonato de cálcio.

Resultados

: Após 60 dias de suplementação foram reavaliados os exames bioquímicos e percebeu-se melhora em ambos os grupos, tanto com citrato como com carbonato de cálcio.

Conclusão

: Recomenda-se o uso de suplementação de cálcio (citrato ou carbonato) e vitamina D após a operação para prevenção do hiperparatireoidismo secundário.

Palavras-Chave: Hiperparatireoidismo secundário; Cirurgia bariátrica; Deficiências nutricionais

INTRODUÇÃO

O hiperparatireoidismo secundário é complicação nutricional relativamente comum em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, em suas diversas técnicas. Ele é caracterizado por balanço negativo do cálcio, associado ou não à vitamina D, que gera aumento abrupto do hormônio da paratireoide (PTH), com consequente osteopenia ou osteoporose.

As alterações no metabolismo ósseo após gastroplastia em Y-de-Roux (GYR) derivam da diminuição da absorção intestinal de vários nutrientes, além de diminuição da ingestão de alimentos proteicos e prejuízo na absorção de vitamina D.

Este estudo teve por objetivo avaliar o tratamento do hiperparatireoidismo secundário após GYR com diferentes sais de cálcio.

MÉTODOS

Foi realizado estudo prospectivo, randomizado, com 20 pacientes submetidos à GYR no Hospital Vita Batel, Curitiba PR, Brasil entre 2013 e 2014. Ele foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisas do Hospital Vita Batel e todos os participantes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido para inclusão no estudo.

Foram excluídos pacientes com doenças crônicas ou em uso de medicamentos que interferissem no metabolismo ósseo. Os pacientes foram avaliados nos seguintes dados: idade, gênero, índice de massa corporal, dosagens de exames bioquímicos de cálcio sanguíneo, fosfatase alcalina, vitamina D, hormônio da paratireoide. Foram selecionados a partir de seus exames bioquímicos de fosfatase alcalina, vitamina D e principalmente o hormônio da paratireoide que se apresentassem alterados. Neste momento foi sugerido tratamento aleatório para o paciente com citrato ou com carbonato de cálcio, até serem formados dois grupos de 10 pacientes, cada um com um tipo de tratamento. O grupo 1 recebeu 600 mg de citrato de cálcio, associado a 400UI de vitamina D, duas vezes ao dia por 60 dias. O grupo 2 recebeu 600mg de carbonato de cálcio, associado com 400UI de vitamina D, duas vezes ao dia. Ambos os grupos receberam o suplementos em comprimidos e os participantes foram orientados a tomar o produto com água, longe de refeições que contivessem ferro.

Todos realizaram densitometria óssea e trouxeram seus exames prontos de laboratórios aleatórios. Foi perguntado se faziam atividade física e com que frequência.

Os dados foram tabulados em programa Excel e realizado tratamento estatístico usando tabelas que continham a análise das variáveis: idade, índice de massa corporal, cálcio sérico, fosfatase alcalina, hormônio da paratireoide e vitamina D, em duas medidas a inicial (antes do tratamento) e a final (após o tratamento de 60 dias). Utilizou-se o teste de Mann-Whitney e adotou-se o nível de significância α<0,05.

RESULTADOS

Dos pacientes selecionados, nove eram homens e 11 mulheres. No grupo 1 tratado com carbonato de cálcio, eram seis homens e quatro mulheres; no grupo 2, tratado com citrato de cálcio, eram três homens e sete mulheres. O gênero não teve significância estatística. No grupo 1 todos os pacientes eram sedentários, sem nenhuma atividade física programada. No grupo 2, quatro mulheres faziam atividade programadas duas vezes por semana com esteira e musculação. Os demais todos eram sedentários.

A densitometria óssea dos 20 participantes era normal para fêmur e coluna. Não se observou diferença estatisticamente significante entre os grupos em relação à densidade mineral óssea de coluna lombar e colo do fêmur.

A média de idade foi de 46 anos em ambos os grupos (Tabela 1).

TABELA 1 – Análise estatística da idade entre as correções com carbonato de cálcio (citracal) e citrato de cálcio (manipulado) 

Correções n Idade Teste de Mann-Whitney
min – max Média ± dp p
Carbonato de cálcio 10 25 – 68 49,5 ± 14,4 0,16
Citrato de cálcio 10 25 – 55 42,7 ± 10,8

n=número de pacientes; min-Max= valores mínimo e máximo; dp=desvio-padrão; p=valor da probabilidade

TABELA 2 – Análise estatística do IMC entre as correções com carbonato de cálcio (citracal) e citrato de cálcio (manipulado)  

Correções n IMC Teste de Mann-Whitney
min – max Média ± dp p
Carbonato de cálcio 10 26,0 – 39,4 33,0 ± 4,3 0,97
Citrato de cálcio 10 29,5 – 36,0 32,8 ± 2,4

n=número de pacientes; min-max=valores mínimo e máximo; dp=desvio-padrão; p=valor da probabilidade

O índice de massa corporal da população estudada foi em média de 32,9 anos em ambos os grupos (Tabela 2).

Os valores bioquímicos de cálcio sérico e de vitamina D se elevaram após o tratamento com carbonato e com citrato de cálcio. O PTH reduziu de forma satisfatória após o tratamento.

De acordo com a Tabela 3, nenhum dado teve diferença estatisticamente significante, o que justifica que ambos os sais de cálcio, tanto citrato como carbonato, foram benéficos e corrigiram igualmente o hiperparatireoidismo secundário.

TABELA 3 – Análise estatística das variáveis estudadas entre as correções com carbonato de cálcio (citracal) e citrato de cálcio (manipulado) 

Correções n Variavel Teste de Mann-Whitney
Ca 1
min – max Média ± dp p
Carbonato de Cálcio 10 8,1 – 8,9 8,7 ± 0,2 0,97
Citrato de Cálcio 10 8,2 – 9,0 8,6 ± 0,3
Fosfatase alcalina 1
Carbonato de Cálcio 10 119,4 – 180,0 135,8 ± 18,6 0,91
Citrato de Cálcio 10 100,0 – 163,0 132,8 ± 23,2
PTH 1
Carbonato de Cálcio 10 68,7 – 92,0 82,7 ± 8,8 0,8
Citrato de Cálcio 10 67,5 – 95,0 84 ± 8,9
Vitamina D 1
Carbonato de Cálcio 10 17,0 – 28,9 22,8 ± 4,4 0,85
Citrato de Cálcio 10 16,0 – 29,0 22,2 ± 3,9
Ca 2
Carbonato de Cálcio 10 8,1 – 8,9 8,7 ± 0,3 0,48
Citrato de Cálcio 10 8,1 – 10,0 8,6 ± 0,6
Fosfatase alcalina 2
Carbonato de Cálcio 10 82,3 – 120,0 98,3 ± 12,5 0,58
Citrato de Cálcio 10 87,5 – 120,0 101 ± 10,4
PTH 2
Carbonato de Cálcio 10 29,0 – 65,0 47,9 ± 9,7 0,12
Citrato de Cálcio 10 42,0 – 64,0 54,2 ± 7,2
Vitamina D 2
Carbonato de Cálcio 10 25,0 – 35,0 30,6 ± 3,3 0,85
Citrato de Cálcio 10 25,0 – 36,0 30,9 ± 3,6

n=número de pacientes; min-max=valores mínimo e máximo; dp=desvio-padrão; p=valor da probabilidade

DISCUSSÃO

A GYR promove redução significativa da absorção de nutrientes como cálcio e vitamina D1,2. Esse prejuízo nutricional é detectado facilmente através dos controles metabólicos periódicos. A densidade mineral diminui independentemente da perda ponderal após GYR. A perda óssea pode ser atribuída por diminuição da absorção de cálcio causada pela diminuição da ativação de vitamina D dependente de cálcio3.

O presente estudo realça a presença de hiperparatireoidismo secundário após GYR. Todos os pacientes operados precisaram necessariamente utilizar suplementos de cálcio e vitamina D para suprirem as possíveis carências. A discussão maior é em torno de que tipo de suplemento que seria mais eficaz em proteger o organismo das deficiências de cálcio e vitamina D e suas complicações.

O cálcio é predominantemente absorvido no intestino delgado por transporte ativo e difusão passiva. Aproximadamente um terço do ingerido é absorvido, embora possa variar na dependência da forma do sal, de fatores dietéticos e do estado do intestino delgado. Após a absorção, ele é eventualmente incorporado aos ossos e dentes com 99% da quantidade do cálcio do organismo presente no tecido esquelético. O restante do cálcio encontra-se presente tanto no fluído intra quanto extracelular. Aproximadamente 47% do conteúdo total de cálcio sanguíneo está sob a forma ionizada fisiologicamente ativa com aproximadamente 6% em complexo citrato, fosfato ou outros ânions e o restante ligado às proteínas, principalmente à albumina. A absorção de cálcio a partir do citrato de cálcio é muito superior que a do carbonato de cálcio4,5. No presente estudo em que verificou-se apenas a melhora dos parâmetros bioquímicos do hormônio da paratireoide, tanto o carbonato como o citrato de cálcio tiveram efeitos positivos.

O cálcio pode estar ligado à albumina (40%) e a outros ânions (citrato e fosfato – 10%) e na forma ionizada (50%)6. Tem funções de permeabilidade das membranas celulares, contração e relaxamento muscular, excitabilidade nervosa, ativação de enzimas e coagulação sanguínea. Sua regulação envolve alguns hormônios como vitamina D, paratormônio (PTH) e calcitonina. Sua absorção ocorre ao longo do intestino delgado e jejuno e sofre influência de vários fatores: pH, quantidade de ingestão (o que pode ser fator determinante para os pacientes com GYR, que diminuem drasticamente a ingestão proteica), ingestão de gorduras (que também está diminuída entre os operados, aminoácidos, motilidade intestinal.7 O cálcio citrato potássico efervescente é superior na biodisponibilidade de cálcio comparado ao citracal e suprime a secreção do hormônio da paratireoide8.

O PTH é secretado pelas paratireoides, controlado pela concentração de cálcio. Tem efeitos biológicos em três órgãos alvo: ossos, mucosa intestinal e rins9.

No metabolismo extracelular, o cálcio ionizado é metabolicamente melhor disponível e reflete a concentração do íon. Tanto a acidose quanto a alcalose alteram a capacidade de ligação e a quantidade de cálcio. Atua fisiologicamente com o PTH e a concentração de 1,25 (OH)2 D3.10,11

Baixa concentração de cálcio circulante, gera aumento do PTH, redução da massa óssea especialmente depletando cálcio e fósforo, o que provoca tentativa de aumentar o cálcio sanguíneo. Paralelamente os rins aumentam a excreção de calcitriol e fósforo e diminuem a excreção de cálcio.12,13

Este mecanismo todo causa o hiperparatireoidismo secundário que deve ser tratado com cálcio e vitamina D.13Para o presente estudo esta mudança na excreção de cálcio não foi suficiente para causar osteopenia, osteomalácia ou osteoporose nos 20 participantes. Todos receberam a suplementação em tempo hábil e tanto com carbonato como com citrato de cálcio, reverteram esta complicação após a GYR.

Algumas limitações existiram na pesquisa, pois os participantes realizaram a densitometria óssea em laboratórios diversos, diferentemente de outro estudo.14 A ingestão proteica não foi investigada a fundo, mas em registro alimentar de 24 h pesquisado na consulta nutricional, foi possível perceber a diminuição drástica da ingestão proteica como um todo e em muitos pacientes particularmente na ingestão de proteínas ricas em cálcio, muitas vezes justificada pela indesejada intolerância à lactose, que pode ocorrer após a GYR.

Interessante notar a importância do tempo de uso dos suplementos tanto de citrato de cálcio como de carbonato de cálcio associados com a vitamina D, que em 60 dias de tratamento corrigiu os valores de PTH. O que precisa ser ressaltado é que de rotina os pacientes operados devem usar a suplementação e monitorar seus exames bioquímicos para evitar hipervitaminoses e complicações cardíacas pelo excesso de cálcio.

A suplementação é preconizada já no período pós-operatório para prevenir a perda progressiva de massa óssea.15,16 Muitos pacientes não aderem ao uso regular do suplemento. Ignoram o fato da má absorção intestinal onde se perdem muitos sítios absortivos importantes e ainda a hipocloridria que também pode comprometer a absorção do cálcio.17 Ideal seria iniciar com 1000 mg de cálcio (combinação de cálcio citrato malato e carbonato de cálcio) associado com 400UI de vitamina D3 logo após a operação para prevenção do hiperparatireoidismo secundário.

Novos estudos precisam ser realizados com maior número de pacientes e com detalhamento da ingestão proteica e avaliação da excreção fecal para confirmar a eficácia do tratamento.

CONCLUSÃO

Tanto o uso de carbonato de cálcio como citrato de cálcio, associados com vitamina D3 são úteis na correção do hiperparatireoidismo secundário após a cirurgia bariátrica.

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Fonte de financiamento: não há

Recebido: 19 de Fevereiro de 2015; Aceito: 19 de Maio de 2015

Correspondência: Maria Paula Carlini Cambi E-mail:mpcarlini@hotmail.com

Conflito de interesses: não há

Procedimento de plasma endoscópico de argônio no tratamento do reganho de peso após a cirurgia bariátrica: qual o conhecimento dos pacientes sobre isto?

ABCD. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva (São Paulo)

versão impressa ISSN 0102-6720

ABCD, arq. bras. cir. dig. vol.27  supl.1 São Paulo  2014

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-6720201400S100012

ARTIGO ORIGINAL

Procedimento de plasma endoscópico de argônio no tratamento do reganho de peso após a cirurgia bariátrica: qual o conhecimento dos pacientes sobre isto?

Simone Dallegrave MARCHESINI, Giorgio Alfredo Pedroso BARETTA, Maria Paula Carlini CAMBI, João Batista MARCHESINI

2Trabalho realizado no Serviço de Endoscopia Digestiva do Hospital Vita Batel – Endobatel, Curitiba, PR, Brasil

RESUMO

RACIONAL:

A cirurgia bariátrica, em especial o bypass gástrico em Y-de-Roux é tratamento efetivo para a obesidade mórbida refratária, promovendo perda de 75% do excesso de peso inicial. Após o procedimento, no entanto, pode ocorrer reganho em 10-20% dos casos. Para auxiliar, há a fulguração com argônio endoscópico que objetiva a redução do diâmetro anastomótico. Muitos pacientes que se submetem a este tratamento, nem sempre conhecem o processo e seus respectivos cuidados.

OBJETIVO:

Analisar o modo como o candidato ao procedimento de plasma endoscópico de argônio, entende o processo e absorve as informações transmitidas pela equipe multiprofissional.

MÉTODO:

Foi elaborado um questionário com 12 questões do tipo Verdadeiro/Falso no intuito de avaliar o conhecimento do paciente acerca do método ao qual estava prestes a ser submetido. O questionário foi aplicado pelo médico cirurgião no momento de sua consulta no período pré-procedimento. Os pacientes foram convidados livremente a preencher o questionário.

RESULTADOS:

Verificou-se que a maioria conhecia o procedimento através da internet; sabia que era tratamento ambulatorial; que a anestesia era similar à da endoscopia; que necessitava de dieta líquida. Mas, nem todos sabiam que ela era para melhorar a cicatrização local.

CONCLUSÃO:

Os pacientes bariátricos que possuem uma segunda chance para retomar o emagrecimento, precisam de orientações permanentes. A internet debe ser usada pela equipe multiprofissional para conscientização de que o PEA não será suficiente para a perda e manutenção de peso em longo prazo. Ainda há a necessidade de re-esclarecer o prejuízo da ingestão de álcool no processo de perda de peso, amplamente divulgando seu malefício.

Palavras-Chave: Coagulação com plasma de argônio; Cirurgia bariátrica; Endoscopia; Ganho de peso

INTRODUÇÃO

O reganho de peso após a cirurgia bariátrica, em especial o bypass gástrico em Y-de-Roux, apresenta alta prevalência e pode ocorrer após 18-24 meses do procedimento cirúrgico. Muitas causas podem ser responsáveis por ele, como o retorno ao hábito alimentar anterior à operação, o consumo alcoólico exacerbado, o sedentarismo e o excesso de confiança de que somente a cirurgia bariátrica fará todo o processo de perda e manutenção de peso, e que o comprometimento do paciente no seu tratamento crônico para a obesidade está a salvo.

Embora o retorno à equipe multiprofissional seja a melhor maneira de controlar e tratar o reganho de peso, um tratamento inovador e não invasivo, conhecido como Plasma Endoscópico de Argônio (PEA)2, vem sendo utilizado no Brasil desde 2009 pelos autores, para ajudar a controlá-lo. Este procedimento é ambulatorial, seriado e realizado através de endoscopia digestiva alta, o qual gradativamente reduz o diâmetro da anastomose gastrojejunal, aumenta o tempo de esvaziamento gástrico e causa saciedade precoce, redução da ingestão alimentar e favorece desta forma a perda ponderal.

Porém, nem sempre o paciente conhece e compreende as orientações da equipe multiprofissional para o procedimento. A necessidade de sair do ciclo de reganho de peso, que afeta muitos, faz com que qualquer informação que traga a esperança da perda de peso, torne-se a melhor opção para o momento. A tendência é que, depois do procedimento, as dúvidas apareçam e precisem ser sanadas, caso elas não tenham sido elucidadas antes da primeira sessão de PEA.

O objetivo do presente estudo foi analisar o modo como o candidato ao procedimento de PEA, entende o processo e absorve as informações transmitidas pela equipe multiprofissional.

MÉTODOS

Foi elaborado um questionário com 12 questões (Figura 1), do tipo Verdadeiro/Falso no intuito de avaliar o conhecimento do paciente acerca do método ao qual estava prestes a ser submetido. O questionário foi aplicado pelo médico cirurgião no momento de sua consulta no período pré-procedimento. Os pacientes foram convidados a preencher o questionário e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Vita Batel, Curitiba, PR, Brasil.

Figura 1 Questionário aplicado na pesquisa sobre plasma endoscópico de argônio após operação bariátrica 

Foram 69 questionários aplicados para pacientes de ambos os sexos, candidatos ao procedimento para diminuir o peso recuperado pela dilatação da anastomose gastrojejunal, ou completar a perda de peso não alcançada somente com a cirurgia bariátrica. Dos pacientes que preencheram o questionário de conhecimento sobre o método PEA, dois entregaram o questionário em branco (2,89%). Mais dois participantes (2,89%) preencheram apenas a primeira página, deixando-o incompleto. Questionários incompletos e brancos foram excluídos da amostra, sendo que a amostragem totalizou 65 pacientes. Destes, apenas nove passaram por entrevista psicológica prévia ao PEA (13,8%). Essa variável não interferiu nos resultados do questionário. Um dos participantes que entregou o questionário em branco, e outro que respondeu apenas a primeira foram excluídos.

Os dados obtidos foram tabulados em planilha do Excel, versão 2007 e foi realizada a média das respostas.

RESULTADOS

Do número total de pacientes que preencheram o questionário, 40 (61,5%) souberam do procedimento através da internet, que consideraram o meio de acesso e divulgação mais eficaz, quatro (6,15%) souberam através de amigos, oito (12,3%) por recomendação médica, seis foram informadas diretamente pelo seu cirurgião (9,12%), um através de revista (1,5%). Outros motivos levaram cinco pessoas (7,65), a procurarem os serviços de PEA (Figura 2A).

Figura 2 A) Meio de comunicação através do qual os pacientes souberam do procedimento PEA; B) garantia do PEA sobre a manutenção do peso ponderal futuro 

Do grupo em geral, 89,2% dos entrevistados estavam conscientes de que o PEA não era garantia para manutenção de peso, contra seis (9,2%) que acharam que ele seria essa garantia (Figura 2B).

Quando interrogados sobre qual a função efetiva do procedimento, 59 pessoas (90,7%) tiveram boa compreensão do processo que serve para estreitar a passagem do alimento e permitir maior tempo de saciedade gástrica, o que pode minimizar a ingestão alimentar. Porém, três (4,16%) consideraram esta informação falsa e outros três (4,16%) deixaram a questão em branco (Figura 3A).

Figura 3 A) Função da coagulação térmica para estreitar a passagem do alimento; B) número de sessões de PEA necessárias para resultados satisfatórios 

Já quanto ao número de sessões necessárias, o índice de dúvidas foi alto, sendo que 69,2% dos entrevistados acreditava que precisaria de até três sessões, 1,5% (um paciente) entendeu que precisaria de apenas uma sessão, 7,6% (cinco) que era importante de cinco a sete sessões, e uma pessoa (1,5%), deixou a questão em branco (Figura 3B).

Sobre a necessidade de internação, anestesia e repouso após o procedimento, 16 pacientes (24,6%) consideraram que precisariam ficar internados e em repouso além de anestesia, 67,6% (44 pessoas) entenderam que não precisariam destes cuidados especiais e apenas cinco (7,6%) deixaram de responder a questão (Figura 4A)

Figura 4 A) Cuidados após o PEA: necessidade de internação, anestesia e repouso; B) sabiam dos efeitos da ingestão de álcool após o PEA 

Quando questionados se o PEA é procedimento ambulatorial, minimamente invasivo, 98,4% (64 pacientes) confirmaram a informação e apenas um (1,5%) não respondeu.

Questão controversa ficou com o consumo de álcool após o procedimento, que dividiu opiniões: 40% dos entrevistados acreditava que o álcool poderia ter efeito negativo sobre o estômago; 47,7% confiavam que o álcool não causasse nenhum problema e 12,3% deixaram a questão em branco (Figura 4B).

A restrição da consistência alimentar após o PEA é bastante importante e 73,8% dos entrevistados tinham consciência de que a dieta líquida influenciava a cicatrização e proteção do estômago, mas ainda uma porcentagem grande (18,4%) acreditava que a limitação da consistência alimentar era para promover o emagrecimento (Figura 5A).

Figura 5 A) Objetivos da dieta líquida na cicatrização e proteção do estômago; B) a anestesia do PEA não era igual em relação à operação prévia. 

Dos entrevistados, 80% sabiam que a anestesia utilizada para a PEA não era igual à da operação, e que por ser apenas uma endoscopia facilitaria a recuperação e o retorno às atividades laborais e cotidianas; mas, seis (9,2%) achavam que a anestesia era igual à da operação e sete (10,7%) deixaram a questão em branco (Figura 5B).

Para 87,6% dos pacientes a alimentação não seria permitida de forma livre e haveria necessidade de restrições alimentares similares à cirurgia bariátrica; mas 3,07% (duas pessoas) acreditam que poderiam ingerir todos os alimentos que quizessem e seis (9,2%) não souberam responder (Figura 6A).

Para realizar o PEA, 89,2% entendiam que precisavam ter sido operados bariatricamente, mas três achavam que não precisavam da cirurgia bariátrica e quatro deixaram a questão em branco (Figura 6B).

Figura 6 A) Alimentação livre após o PEA; B) necessidade de cirurgia bariátrica prévia para fazer o PEA 

Resultado preocupante foi que 36,7% dos pacientes candidatos à PEA acreditavam que o álcool não era maléfico após o procedimento, e apenas 50,7% estavam conscientes de que o uso de bebidas alcoólicas poderia atrapalhar a perda ponderal e causar mal-estar. Ainda, oito pessoas (12,3%) não souberam responder.

DISCUSSÃO

A obesidade é doença crônica que precisa de tratamento permanente para obter resultados satisfatórios. O que se percebe neste manuscrito é que muitos doentes que procuraram os diversos tratamentos nem sempre estavam aptos a executar as orientações que recebiam da equipe multiprofissional, além de possuírem alguns conceitos equivocados sobre os tratamentos propostos e as limitações, fossem dietéticas ou comportamentais4.

A maioria dos operados queriam manter seu peso e sua imagem corporal magra, mas nem sempre estavam preparados para seguir as orientações que tratamento crônico requer10.

O uso da internet8, com formação de grupos de apoio sobre obesidade, está se tornando um meio eficaz na divulgação de informações sobre o tema, como confirma-se neste estudo, já que 44,6% dos entrevistados souberam do PEA através deste meio de comunicação.

Com a cirurgia bariátrica os pacientes precisam mudar seu padrão de vida para adaptar-se à nova condição. E com o PEA, que consiste em método de eletrocoagulação sem contato no qual a energia de radiofrequencia é aplicada ao tecido por meio do gás argônio ionizado, 87,6% conheciam sua limitação e admitiam não ser a solução para o reganho de peso e precisavam mudar seus hábitos para terem resultados satisfatórios. De acordo com Carolyn et al.3, durante o uso de dietas de restrição calórica, é necessário o cuidado com a escolha do macronutriente – com prioridade para a proteína -, para diminuir o risco de reganho de peso.

Dentre as muitas opções de tratamento para perda ponderal, os pacientes conheciam que o procedimento do PEA era não invasivo e que não demandava internamento; que todos recebiam alta hospitalar logo após o procedimento; e que o objetivo era o estreitamento da passagem do alimento.

A maioria entendia que o número de sessões variava de duas a três, sendo que essa necessidade era individualizada.

Com relação ao álcool, é preocupante que 47,6% consideraram a bebida não nociva à saúde de quem se submete ao PEA, e 40% dos pacientes apenas acreditavam que o álcool poderia ter efeito corrosivo no procedimento. De acordo com Yusef Kudsi et al.11, há alta prevalência de etilismo antes da operação e este seria o motivo principal do reganho de peso nos operados. Considerado aditivo calórico, o álcool exige acompanhamento multiprofissional permanente9. Nesta mesma linha, 50,7% dos entrevistados reconheciam que o álcool poderia promover efeitos maléficos à saúde, mas ainda 36,9% não consideravam esta hipótese verdadeira. Ferguson et al.6, ao estudar os hábitos de vida, verificaram que consumidores de bebidas alcoólicas e drogas antes do procedimento bariátrico, tinham maior predisposição a manter seu hábito e reganhar peso. Neste estudo não foram analisados dados anteriores à operação.

Sobre a dieta líquida, porcentagem alta de pacientes (18,4%) acreditavam que esta restrição de consistência, tinha o objetivo de promover emagrecimento, o que não era uma verdade real. O uso de líquidos imediatamente após a PEA, é para facilitar a cicatrização do estômago, e por consequência provocava emagrecimento rebote, basicamente por perda hídrica e de massa muscular, o que fisiologicamente não é saudável; porém, é o que precisava ocorrer neste momento. Cerca de 87,6% dos entrevistados sabiam da necessidade de restringir calorias para promover o emagrecimento tão desejado e que precisam revisar o padrão alimentar sugerido para o período pós-operatório da operação bariátrica. Sabe-se que após ela pode haver retorno aos antigos hábitos dietéticos, com alimentos macios em detrimento dos alimentos protéicos. Isto ocorre por dificuldade de aceitação das carnes, por falta de mastigação e diminuição de enzimas digestivas. Esta escolha alimentar dificulta a perda e manutenção de peso em longo prazo1.

Himpens et al.7 demonstraram que há reganho de peso entre os operados com bypass gástrico e que os pacientes precisam de tratamentos alternativos para tratar as morbidades que retornam. Os pacientes, em sua maioria (89,2%), aceitavam que precisavam ser operados bariatricamente para se submeterem ao PEA, e que apenas anestesia simples de endoscopia será utilizada.

Erick et al.5, abordaram os mecanismos do reganho de peso após a perda e concluíram que os cuidados deviam ser permanentes por tratar-se de doença crônica. Como existem inúmeras informações sobre obesidade na internet, muitas delas sem cunho científico, as equipes especializadas em obesidade precisam ter meios efetivos de oferecer apoio ao paciente, com informação mais aprofundada sobre métodos de tratamento, suas consequências e limitações. Deve-se especialmente esclarecer que os distúrbios psicopatológicos existentes no período pré-operatório, ou após o reganho de peso e tratamento com PEA, não serão resolvidos com o procedimento per se, e necessitam ser trabalhados e controlados com tratamentos específicos.

Várias pesquisas correlacionadas devem ser elaboradas para entender melhor quem é o paciente operado que reganhou peso e quais as suas expectativas sobre o PEA.

CONCLUSÕES

Os pacientes bariátricos que possuem uma segunda chance para retomar o emagrecimento, precisam de orientações permanentes. A internet debe ser usada pela equipe multiprofissional para conscientização de que o PEA não será suficiente para a perda e manutenção de peso em longo prazo. Ainda há a necessidade de re-esclarecer o prejuízo da ingestão de álcool no processo de perda de peso, amplamente divulgando seu malefício.

REFERÊNCIAS

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Fonte de financiamento: não há

Recebido: 25 de Fevereiro de 2014; Aceito: 24 de Junho de 2014

Correspondência: Maria Paula Carlini Cambi E-mail: mpcarlini@hotmail.com

Conflito de interesses: não há

Reganho de peso após cirurgia bariátrica: avaliação do perfil nutricional dos pacientes candidatos ao procedimento de plasma endoscópico de argônio

Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva (São Paulo)

versão impressa ISSN 0102-6720

ABCD, arq. bras. cir. dig. vol.28 no.1 São Paulo  2015

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-67202015000100011

ARTIGO ORIGINAL

Reganho de peso após cirurgia bariátrica: avaliação do perfil nutricional dos pacientes candidatos ao procedimento de plasma endoscópico de argônio

Maria Paula Carlini CAMBI2  , Simone Dallegrave MARCHESINI2  , Giorgio Alfredo Pedroso BARETTA2 

2Serviço de Endoscopia Digestiva do Hospital Vita Batel, Curitiba, PR, Brasil

RESUMO

RACIONAL:

A cirurgia bariátrica é tratamento efetivo para a perda ponderal, mas demanda cuidados contínuos com a nutrição e a atividade física. A recidiva de peso é verificada quando há retorno aos hábitos alimentares errôneos, sedentarismo e alto consumo alcoólico.

OBJETIVO:

Investigar nos pacientes submetidos à gastroplastia em Y-de- Roux a recidiva de peso, as deficiências nutricionais, os candidatos ao tratamento de plasma endoscópico de argônio e o diâmetro da anastomose gastrojejunal no momento da realização do tratamento com plasma.

MÉTODOS:

Estudo prospectivo não randomizado e sem grupo controle com 59 pacientes submetidos à gastroplastia, com recidiva de peso e candidatos ao procedimento endoscópico de plasma de argônio. A avaliação cirúrgica constou de investigação de complicações no aparelho digestório e verificação do aumento do diâmetro da anastomose gastrojejunal. A nutricional foi baseada no índice de massa corporal no momento da operação, o IMC mínimo que o paciente chegou após ela e o IMC em que se encontrava no momento de realizar procedimento com plasma. A análise laboratorial incluiu hemoglobina, volume globular, ferritina, vitaminas D, B12, ferro, cálcio, albumina sérica e zinco. A análise de seguimento baseou-se nos retornos programados.

RESULTADOS:

Dos 59 selecionados, cinco eram homens e 51 mulheres. Foram incluídos 49 pessoas (quatro homens e 44 mulheres) de ambos os sexos com todos os dados completos. A exclusão ocorreu pela falta de alguns dos exames laboratoriais. Deste total ao fazer o procedimento, 19 pacientes (38,7%) possuíam o anel restritivo, enquanto 30 (61,2%) não. Anemia ferropriva foi quadro comum; 30 pacientes (61,2%) encontravam-se com ferritina abaixo de 30 (unidade); 35 (71,4%) estavam com vitamina B12 abaixo de 300 pg/ml; deficiência de vitamina D3 ocorreu em mais de 90%; não houve casos de deficiência de proteínas, cálcio e zinco; glicemia estava acima de 99 mg/dl em três pacientes (6,12%). Clinicamente todos tinham queixas de memória lábil, irritabilidade e falta de concentração. Todos relataram abandono do tratamento com a equipe multiprofissional já no primeiro ano após a operação.

CONCLUSÃO:

Ao submeterem-se ao procedimento endoscópico com plasma de argônio por reganho de peso após gastroplastia as condições encontradas foram: anastomose com média de 27 mm; múltiplas deficiências nutricionais com predomínio para anemia ferropriva; ferritina abaixo de 30; vitamina B12 abaixo de 300 pg/ml; queixas de memória lábil, irritabilidade e falta de concentração.

Palavras-Chave: Ganho de peso; Cirurgia bariátrica; Endoscopia gastrointestinal; Deficiências nutricionais

INTRODUÇÃO

A cirurgia bariátrica, em suas várias técnicas, proporciona redução na ingestão calórica total e diminuição na absorção de macro e micronutrientes. Sabe-se que este processo mecânico, acompanhado de mudanças no estilo de vida – inclusão de atividade física regular e tratamento psicológico adequado para as diversas nuances de compulsão alimentar -, podem ser fortes aliados no processo de perda de peso.

Porém, indivíduos submetidos à cirurgia bariátrica, após perda de peso satisfatória, podem recuperar o peso caso voltem ou não mudem os hábitos alimentares errôneos e o sedentarismo9 , 13 , 14 , 15 , 20. Outras causas igualmente importantes podem ser fator para a recidiva de peso, como exemplo, o consumo excessivo de álcool, a compulsão por doces e alimentos hiperlipídicos em geral, o aumento do diâmetro da anastomose gastrojejunal e do comprimento da bolsa gástrica.

A recidiva pode ocorrer após ter a eliminação satisfatória do excesso de peso ou mesmo antes disso, quando o tratamento em si não surtiu seus efeitos esperados e o paciente não obteve perda suficiente de peso. Este processo é percebido, mas muitos pacientes não procuram ajuda necessária com a equipe que o atendeu por inúmeros motivos, dentre eles o sentimento de fracasso diante da chance do emagrecimento efetivo tão esperado com a operação, que agora torna-se um pesadelo.

O aumento ponderal, por sua vez, pode trazer ainda as sequelas nutricionais devido à má absorção intestinal provocada pela maioria das técnicas cirúrgicas empregadas no tratamento da obesidade. Embora a recidiva de peso possa representar a retomada do aproveitamento nutricional completo, muitos nutrientes essenciais ainda são perdidos, o que pode evidenciar quadros graves de anemia ferropriva, megaloblástica, deficiência de vitamina D e desnutrição crônica. Nesta situação, tem-se um obeso com várias complicações nutricionais que precisam ser tratadas antes de se pensar no emagrecimento per se.

O objetivo do presente trabalho foi investigar nos pacientes submetidos à gastroplastia em Y-de-Roux (RYGB) a recidiva de peso, as deficiências nutricionais, os candidatos ao tratamento de plasma endoscópico de argônio (PEA), e o diâmetro da anastomose gastrojejunal no momento da realização do PEA.

MÉTODO

Foi realizado um estudo prospectivo não randomizado e sem grupo controle com 59 pacientes submetidos ao RYGB, com recidiva de peso e candidatos ao procedimento ao PEA no Hospital Vita Batel, Curitiba, PR, Brasil no ano de 2013. Os pacientes foram avaliados por equipe multiprofissional. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do hospital, convidados a participar do estudo e assinaram termo de consentimento livre e esclarecido.

A avaliação do cirurgião constou de investigação de complicações no aparelho digestório e verificação do aumento do diâmetro da anastomose gastrojejunal. A nutricional foi baseada no índice de massa corporal (IMC) que o paciente apresentava no momento do RYGB, o IMC mínimo que o paciente chegou após a operação e o IMC em que se encontrava no momento de realizar o PEA. A análise laboratorial incluiu hemoglobina, volume globular, ferritina, vitaminas D, B12, ferro, cálcio, albumina sérica e zinco.

Os resultados foram analisados através da média dos valores encontrados. Os dados foram tabulados em planilha do Microsoft Excel, versão 2007.

RESULTADOS

Dos 59 pacientes selecionados, cinco eram homens e 51 mulheres. Foram incluídos apenas 49 pessoas (quatro homens e 44 mulheres) com todos os dados completos. A exclusão ocorreu pela falta de alguns dos exames laboratoriais. Deste total ao fazer o PEA, 19 pacientes (38,7%) possuíam o anel restritivo enquanto 30 (61,2%) não.

Tabela 1 – Descrição dos pacientes incluídos no estudo (n=49) 

DADO Média / Desvio-padrão Máximo Mínimo
Idade (anos) 47 ± 21 68 26
Hemoglobina (g/dl) 12,3 ± 3,3 15,7 9
Volume globular 39,2 ± 7,8 47 31,4
Ferritina 112,4 ± 110,5 222,9 1,9
Vitamina B12 (pg/ml) 806 ± 694 1500 112
Ferro (mg/l) 99,7 ± 77,/7 177,4 22
Vitamina D3 20,2 ± 14,9 35,1 5,3
Cálcio 9,2 ± 1,2 10,4 8
Albumina 4,2 ± 0,5 4,7 3,7
Glicose (mg/dl) 132,3 ± 51,6 183,9 80,7
Zinco 92,7 ± 55,3 148 37,4
IMC antes da operação
(kg/m2)
49,2 ± 14,1 63,3 35,1
IMC mínimo após a operação
(kg/m2)
29 ± 11,5 40,5 17,5
IMC no momento do PEA
(Kg/m2)
39,3 ± 14,1 53,4 25,2
Anastomose (mm) 27,5 ± 12,5 40 15

A anemia ferropriva foi quadro comum nesta população, sendo que 30 pacientes (61,2%) encontravam-se com ferritina abaixo de 30 (unidade). Trinta e cinco (71,4%) estavam com vitamina B12 abaixo de 300 pg/ml. Todos tinham queixas de memória lábil, irritabilidade e falta de concentração.

Todos os 49 pacientes incluídos no estudo, relataram abandono do tratamento com a equipe multiprofissional já no primeiro ano após o RYGB. A deficiência de vitamina D3 ocorreu em mais de 90% dos pacientes. Não houve casos de deficiência de proteínas, cálcio e zinco. A glicemia estava acima de 99 mg/dl em três pacientes (6,12%). O IMC antes da operação variou entre obesidade severa (IMC 35,1 kg/m2) à obesidade mórbida (IMC 63,3 kg/m2). O IMC mínimo após a operação variou de eutrofia (IMC 17,5 kg/m2) à obesidade mórbida (IMC 40,5 kg/m2). Após recidiva de peso, no momento do PEA, o IMC variou de eutrofia (IMC 25,2 kg/m2) à obesidade mórbida novamente (IMC 53,4 kg/m2). A anastomose teve variações no grupo de indivíduos incluídos no estudo. A média ficou em 27 mm, sendo o menor valor em 15 mm e o maior em 40 mm.

DISCUSSÃO

De acordo com Blomain et al.5 e Bordalo et al.6, a obesidade é pandemia mundial e está associada à comorbidades. Com a operação muitas doenças voltam a ter controle, como a hipertensão arterial sistêmica, diabete melito e esteatose hepática. Porém, como mecanismos compensatórios e insucesso no estilo de vida muitos reganham peso e voltam a apresentar as mesmas comorbidades, agora acrescidas de deficiências nutricionais graves.

No presente estudo 100% deixaram de fazer o acompanhamento com a equipe onde foram operados. Muitos não repetiam exames há anos. Passaram a ter recidiva de peso e a acreditar que estavam saudáveis, agora com o excesso de peso.

A cirurgia bariátrica promoveu perda de peso satisfatória na maioria dos casos. O grupo estudado, reduziu sensivelmente seu índice de massa corporal após a operação; porém, ao longo do tempo, tiveram recidiva. Muitas explicações foram dadas, como retorno ao hábito alimentar errôneo, aumento significativo no consumo de álcool e sedentarismo.

Com o passar do tempo, houve redução significativa do IMC e com isso a expectativa individual de que a doença obesidade estaria curada. Em um caso o indivíduo diminuiu seu IMC de 63,3 kg/m2 para 40,5 kg/m2, o que já era perda ponderal bastante eficaz.

A cura de comorbidades também foi vivenciada por quem perdeu peso, mas na recidiva, muitos voltaram a ter alterações no metabolismo glicídico, e lipídico. No grupo estudado, três pacientes tiveram novamente alterações na glicemia e risco para diabete após recuperararem o peso.

Após a “lua de mel” da cirurgia bariátrica, os primeiros sinais de que algo estava errado, foram os ponteiros da balança subirem rapidamente.

E porquê isto estaria ocorrendo? Provavelmente devido ao retorno ao hábito alimentar errôneo, facilitando o aumento do tamanho da anastomose, o que facilita muito a entrada de mais calorias extras.

Neste momento surgiu o PEA, que seria solução rápida, eficaz, não invasiva, que poderia ser nova tentativa para o controle ponderal.

De acordo com Marchesini et al.15, o PEA é realizado a partir da endoscopia, onde o cirurgião endoscopista através do gás argônio promove “queimação” na região da anastome alargada com o objetivo de promover diminuição do tamanho da anastomose, minimizando o tempo de esvaziamento gástrico. Este processo visa aumentar a saciedade do paciente e facilitar a eliminação de peso. Deve ser realizado apenas em pessoas que já fizeram a cirurgia bariátrica.

Nesta população estudada, após recidiva de peso, no momento do PEA, o IMC variou de eutrofia (IMC 25,2 kg/m2) à obesidade mórbida novamente (IMC 53,4 kg/m2).

O estudo de Correia Horvath et al.8, que recrutou 77 pacientes operados, verificou a carência nutricional de potássio em 19% dos entrevistados, 26% de cálcio e 66,2% de ferro. Mesmo com a recidiva de peso, os pacientes permaneceram com deficiências nutricionais. O estado geral da maioria deles era de sempre estar com alguma carência, de anemias graves à insuficiência de vitamina D3. No estudo em questão houve deficiência de ferro em 61,2%. É bastante comum a ocorrência de anemia, tanto ferropriva como megaloblástica após a RYGB. Há perda importante no sítio absortivo destes nutrientes. Diminuição de fator intrínseco e íleo disponível para absorção de vitamina B12 também são fatores determinantes. As mulheres em idade reprodutiva podem ter alterações importantes no ciclo menstrual e exacerbar o fluxo e o número de dias de sangramento, o que prejudica muito o aproveitamento do ferro. Paralelamente, com a falta de suplementos nutricionais via oral ou endovenoso, as anemias passam a ser graves e debilitantes.

Outra deficiência nutricional comum, encontrada inclusive em pessoas não operadas, é a de vitamina D3. Nos indivíduos estudados 100% estavam com a deficiência nutricional. Não se expunham ao sol com frequência e ao registro alimentar incluíam poucas fontes de vitamina D3.

A cirurgia bariátrica reduz o excesso de peso, mas a recidiva pode ser observada após um período de cinco anos, principalmente com o retorno ao padrão alimentar anterior como descreve Bastos et al.3.

Alimentos com alta saciedade como proteínas e fibras e com baixa densidade calórica (frutas e vegetais), podem não ser bem tolerados após a operação, especialmente pela falta de mastigação adequada, sem ingestão de líquidos concomitantemente. Os autores Johnson Stoklossa e Atwal et al.12, referem como exemplo a maçã, onde uma unidade tem apenas 78 Kcal e precisa ser bem mastigada para ser aceita, contra 118 Kcal de seu suco que não demanda nenhum esforço para ser digerido.

A seleção nutricional errada com alimentos macios, pode gerar aumento ponderal. A diminuição de frutas causa diminuição da ingestão de fibras e consequentemente de vitaminas e minerais.

Neste estudo não foi calculado o valor nutricional da ingestão diária, mas pôde-se perceber mudança brusca na consistência alimentar para alimentos macios, ricos em calorias, uso de chocolate e doces moles em geral, além da inclusão das bebidas alcoólicas em grande quantidade e diariamente, o que extrapola muito o valor calórico diário.

A termogênese adaptativa está diminuída após a perda de peso. Há diminuição do gasto energético basal e pode haver mudanças na massa gordurosa e muscular

Meguid et al.16 descreveram que a recidiva ocorre em 20% dos pacientes após dois a três anos da operação e constitui séria complicação. Promove consequências que são atribuídas à deficiência de concentração de PYY, indicando que a combinação de RYGB e estimulação farmacológica com PYY pode favorecer a perda ponderal.

Stewart et al.19, em um texto instigante chamado “Back on track” (Voltar aos trilhos), trouxe propostas para os pacientes que reganharam peso após a operação e que precisariam retomar os cuidados com a equipe multidisciplinar. Medidas simples e eficazes são citadas, como mastigação adequada, escolhas alimentares melhores, volta à atividade física e tratamento de compulsões são refletidas no texto.

A orientação nutricional foi oferecida a todos os pacientes que fizeram o PEA para tratar a recidiva de peso e que foram incluídos neste trabalho. Estímulo do retorno aos cuidados com a alimentação e ao ritmo de exercícios físicos, assim como com os cuidados com a mente. Todos fizeram avaliação psicológica.

Chapman et al.7 descrevem o estilo de vida como o responsável pela recidiva de peso, entre eles assistir televisão, ingestão de álcool, privação de sono não são correlacionados com obesidade, mas favorecem alta ingestão calórica. Estes hábitos são conhecidos por afetar a função cognitiva, envolvendo o controle inibitório e isto representa mecanismo comum para facilitar a ingestão alimentar. Neste estudo não foi avaliada a ingestão protéica e nem a calórica.

Importante perceber que todos os pacientes do estudo, em algum momento, após a perda ponderal, abandonaram o acompanhamento com a equipe multiprofissional. E este foi um fator determinante para a recidiva do peso, especialmente quando cada um se viu magro e pensou que pudesse deixar de ter os cuidados orientados pela equipe antes da operação. Retomar as consultas, buscar informações coerentes dos profissionais capacitados, pode ser forma adequada de “voltar aos trilhos”, assim como perder e manter o peso desejado com saúde.

CONCLUSÕES

Ao submeterem-se ao procedimento endoscópico com plasma de argônio por reganho de peso após gastroplastia as condições encontradas foram: anastomose com média de 27 mm; múltiplas deficiências nutricionais com predomínio para anemia ferropriva; ferritina abaixo de 30; vitamina B12 abaixo de 300 pg/ml; queixas de memória lábil, irritabilidade e falta de concentração.

REFERÊNCIAS

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17. Pajari M, Pietiläinen KH, Kaprio J, Rose RJ, Saarni SE. The effect of alcohol consumption on later obesity in early adulthood–a population-based longitudinal study. Alcohol Alcohol. 2010 Mar-Apr;45(2):173-9. [ Links ]

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19. Stewart KE, Olbrisch ME, Bean MK. Back on track: confronting post surgical weight gain. Bariatric Nursing and Surgical Patient Care. June 2010;5(2):179-185. [ Links ]

20. Valezi AC, Brito EM, Souza JCL, Guariente ALM, Emori FT, Lopes VCH. The importance of the silastic ring in the ROUX-en-Y gastric bypass for the treatment of obesity. Rev Col Bras Cir. 2008;35(1)18-22. [ Links ]

21. Yeomans MR. Alcohol, appetite and energy balance: is alcohol intake a risk factor for obesity? Physiol Behav. 2010 Apr 26;100(1):82-9. [ Links ]

Fonte de financiamento: não há

Recebido: 18 de Setembro de 2014; Aceito: 09 de Dezembro de 2014

Correspondencie: Maria Paula Carlini Cambi E-mail: mpcarlini@hotmail.com

Conflito de interesses: não há

RECUPERAÇÃO DE PESO APÓS GASTROPLASTIA Y ROUX

Pesquisa publicada no Congresso Brasileiro de Cirurgia Bariátrica em Florianópolis – SC em 2005.

RECUPERAÇÃO DE PESO APÓS GASTROPLASTIA Y ROUX

 

 

INTRODUÇÃO:

A cirurgia bariátrica tem sido utilizada com segurança para o tratamento da obesidade mórbida. A redução de peso pode atingir até 40% do peso original ao final de um ano. Somente a cirurgia, por proporcionar redução da capacidade gástrica para 20 – 30ml e paralelamente, diminuição da absorção intestinal, promove perda de peso, mas exige o cuidado nutricional do operado, já que o ônus possível é a recuperação do peso a médio e longo prazos.

OBJETIVO:

Descrever a recuperação do peso de pacientes após a cirurgia Fobbi – Capella.

MATERIAL E MÉTODOS:

Foram selecionadas cinco mulheres com obesidade mórbida, com idade acima de 25 anos, submetidas à cirurgia de Fobbi – Capella há 02 anos. O estudo foi retrospectivo e avaliados o peso, índice de massa corporal e registro alimentar de 24 horas nos períodos inicial (antes da cirurgia), após 01 ano e no segundo ano, quando recuperaram parte do peso perdido. Os registros alimentares foram calculados em quilocalorias no programa Virtual Nutri da Escola Paulista de Medicina.

RESULTADOS:

Dado Inicial 01 ano 02 anos
Peso (Kg) 113,7± 8,25 72,5±3 76,1±5,9
IMC (Kg / m2 ) 41,6± 1,25 27,2±3,9 29,7±30,2
Registro 24h (Kcal ingeridas) 3945,3±417,1 1242,5±320 2006±140

A média de idade das mulheres avaliadas foi de 35±10 anos. Verificou-se que as pacientes evoluíram da obesidade mórbida no início, para sobrepeso em um ano. Neste período mantiveram uma ingestão alimentar inferior ao seu valor calórico total, compatível com a restrição que a cirurgia proporciona. No segundo ano porém, aumentaram em média cinco quilos. Proporcionalmente aumentaram em média 500Kcal por dia no seu consumo diário, sempre referindo-se ao consumo de carboidratos simples, sem ter qualquer sintoma que as impedissem de consumí-los.

CONCLUSÃO:                                                                                                                  

Concluiu-se com a presente descrição que pode ocorrer aumento de peso após a cirurgia bariátrica, mesmo com perda ponderal satisfatória. O aumento da ingestão alimentar, superior ao valor calórico total recomendado individualmente, favorece a recuperação do peso. Considera-se essencial que os pacientes obesos, após a cirurgia bariátrica, mantenham o acompanhamento com a equipe multidisciplinar para favorecer a manutenção do peso corporal.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

POWERS PS, ROSEMURGY A, BOYD F, PEREZ A. Outcome of gastric restriction procedures: weight, psychiatric diagnoses, and satisfaction. Obes Surg. 1997 Dec;7(6):471-7.

WOLF AM, KORTNER B, KUHLMANN HW Results of bariatric surgery.
Int J Obes Relat Metab Disord. 2001 May;25 Suppl 1:S113-4.

KESHISHIAN A, ZAHRIYA K, HARTOONIAN T, AYAGIAN C.Obes Surg. 2004 Oct;14(9):1187-92. Duodenal switch is a safe operation for patients who have failed other bariatric operations.

INTOLERÂNCIAS ALIMENTARES APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA

 

Pesquisa PREMIADA como melhor Pôster no Congresso Brasileiro de Cirurgia Bariátrica em Florianópolis – SC em 2005.

INTOLERÂNCIAS ALIMENTARES APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA

OBJETIVO:

Descrever as intolerâncias alimentares, seus sintomas e causas no primeiro trimestre após a cirurgia bariátrica.

MATERIAL E MÉTODOS:

Foram avaliados retrospectivamente 30 pacientes de ambos os sexos, com idade acima de 25 anos, após cirurgia de Fobbi Capella. Foi realizada avaliação nutricional objetiva (peso, índice de massa corporal – IMC e circunferência abdominal – CA) e subjetiva (descrição das intolerâncias alimentares e sintomas, uso de suplementos nutricionais e informações sobre as refeições: tempo gasto, fracionamento e consumo de líquidos durante as mesmas).

RESULTADOS:

Dos 30 pacientes avaliados, 19 eram mulheres e 11 eram homens. A média de idade foi de 37±12anos. Os resultados estão descritos nas tabelas:

Dados Objetivos Inicial 03 meses
Peso (Kg) 122,2±32,2 97,2±22,2
IMC (Kg/m2) 44,5±07 35,7±4,5
CA (cm) 120±05 111±3

Dados subjetivos

Intolerância Porcentagem Sintomas Porcentagem
Açúcar 80% Vômitos 70%
Suplementos 52% Náuseas 60%
Carnes / vegetais crus 32% Diarréia 53%
Carnes / vegetais crus / arroz parboilizado 28%
Arroz parboilizado 26%
Frituras 3%
Leite 1%

O tempo médio descrito para as refeições foi de 10 minutos e o fracionamento máximo 04x/d, sendo 60% com consumo de líquido durante as refeições. Dos 80% dos pacientes que consumiram alimentos doces, 90% sentiram sintomas de intolerância alimentar.

CONCLUSÃO:

Concluiu-se que após a cirurgia bariátrica, ocorre redução no peso, IMC e CA, mas não há seguimento das orientações nutricionais. As intolerâncias alimentares são causadas pela falta de mastigação satisfatória e fracionamento adequado das refeições. A inclusão de líquidos durante as refeições e o consumo de doces, além de diminuição de enzimas digestivas que ocorre após o bypass gástrico também contribuem para as intolerâncias alimentares.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

ISRAEL A, SEBBAG G, FRASER D, LEVY I. Nutritional behavior as a predictor of early success after vertical gastroplasty. Obes Surg. 2005 Jan;15(1):88-94.
CARRASCO N F, KLAASSEN L J, PAPAPIETRO V K, REYES S E, RODRIGUEZ H L, CSENDES J A, GUZMAN B S, HERNANDEZ F F, PIZARRO Q T, SEPULVEDA A. A proposal of guidelines for surgical management of obesity A

Rev Med Chil. 2005 Jun;133(6):693-8. Epub 2005 Jul 22.

INCIDÊNCIA DE ANEMIA FERROPÊNICA EM MULHERES APÓS CIRURGIA DE FOBI-CAPELLA

Pesquisa publicada no Congresso Brasileiro de Cirurgia Bariátrica em Florianópolis em 2005.

INCIDÊNCIA DE ANEMIA FERROPÊNICA EM MULHERES APÓS CIRURGIA DE FOBI-CAPELLA

 

 

OBJETIVO

O objetivo do presente trabalho foi avaliar a incidência de anemia ferropênica, metrorragia e histerectomia após cirurgia de Fobi-Capella.

MATERIAL E MÉTODOS

Foi realizado estudo observacional, transversal e retrospectivo no período de julho a novembro de 2004, em uma amostra de 29 mulheres após um ano da cirurgia de Fobi-Capella, com idade entre 30 e 50 anos. A avaliação antropométrica constou de: peso (Kg), estatura (cm) e índice de massa corporal (IMC – kg/m2). Considerou-se como anêmicas, as pacientes que apresentaram valores inferiores a: hemoglobina 12g/dl, hematócrito 35%, volume corpuscular médio (VCM) 87 mm3/erit, ferro sérico 37g/dl, ferritina 10g/dl, e transferrina 200mg/dl e em risco de anemia, pacientes que obtiveram os níveis mínimos estipulados, tendo como critério para esta avaliação, o perfil da população estudada. As pacientes responderam a um questionário de avaliação do ciclo menstrual e tratamentos cirúrgicos após um ano de cirurgia bariátrica. A estatística utilizada foi o intervalo de confiança e teste exato de Fisher.

RESULTADOS

A média de idade das mulheres em estudo foi de 41,5 anos e a média de perda de peso anual foi 33,05%. A perda de peso foi maior no primeiro mês após a cirurgia. Do total de mulheres pesquisadas, 6 (21%) apresentaram anemia, 7 (24%) encontravam-se no limite para o desenvolvimento da anemia e 16 (55%) não apresentaram esta complicação. Em relação à metrorragia, o resultado do teste exato de Fischer indicou estreita associação entre este sintoma, anemia e limite para anemia. Apenas uma paciente realizou histerectomia após a cirurgia.

CONCLUSÃO                                                                                              

Pode-se concluir que pacientes submetidos à cirurgia de Fobi-Capella apresentam risco de desenvolvimento de anemia e complicações no ciclo menstrual.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

MELO, M.R., PURINI, M.C., CANÇADO, R.D., KOORO, F., CHIATTONE, C.S. Uso de índices hematimétricos no diagnóstico diferencial de anemias microcíticas: uma abordagem a ser adotada? Revista da Associação Médica Brasileira, v.48, nº 3, São Paulo, julho/setembro, 2002.

MORAIS, D.M., PADILHA, A.M.P., OLIVEIRA, R.R.; Histerectomia Abdominal – Análise de 539 casos. Jornal Brasileiro de Ginecologia, 96 (11-12): 601 – 604, 1996.PAIVA, A.A ; RONDÓ, P.H.C.; SHINOHARA, E.M.G. Parâmetros para Avaliação do Estado Nutricional de Ferro. Revista Saúde Pública, v.34, nº 4, São Paulo, agosto de 2000.

OLIVEIRA, H.C.P.; Hematologia Clínica. Rio de Janeiro, editora Atheneu, 5ª edição, 1999.

ALOPÉCIA APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA

Pesquisa publicada no Congresso Brasileiro de Cirurgia Bariátrica em Florianópolis – 2005.

ALOPÉCIA APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA

 

OBJETIVO:

Investigar qual ou quais nutrientes podem ser responsáveis pela alopécia após a cirurgia bariátrica.

MATERIAL E MÉTODOS:

Foram selecionados 30 pacientes de ambos os sexos, com idade de 22 a 52 anos, após cirurgia de Fobbi-Capella. Excluíram-se pacientes com outra técnica cirúrgica, assim como com histórico de queda de cabelo por outras causas. Realizou-se avaliação nutricional inicial e após três meses de cirurgia. A avaliação objetiva constou de peso, índice de massa corporal e circunferência abdominal e a subjetiva contou com registro alimentar de 24 horas e uso de suplementos nutricionais. No registro alimentar foram observados dados da ingestão calórica (Kcal), proteínas (g), zinco (mg), vitamina A (mcg). Os dados foram calculados pelo programa Virtual Nutri da Escola Paulista de Medicina. Foi realizado aos pacientes o questionamento sobre o uso de óleo de canola no preparo dos alimentos cozidos ou temperados.

RESULTADOS:

Dos 30 pacientes avaliados, 19 eram mulheres e 11 eram homens. A média de idade foi de 37±15anos. Nos primeiros três meses após a cirurgia, 22 pacientes queixaram-se de alopécia. Os resultados estão descritos na tabela abaixo:

Dados Objetivos Inicial 03 meses
Peso (Kg) (kg) 122,2±32,2 97,2±22,2
IMC (Kg/m2) 44,5±07 35,7±4,5
CA (cm) 120±05 111±3
Dados subjetivos    
Kcal 3789,5±348 721,21±100
Proteínas (g) 136±23 40±4
Zinco (mg) 10,2±3 2,96±0,78
Retinol (mcg) 890±34 495,36±98
Uso de suplementos Irregularmente

Supradyn pré natalâ

Uso de óleo de canola SIM – 16

NÃO – 14

 

CONCLUSÃO:

Concluiu-se com o presente estudo que a alopécia após a cirurgia bariátrica pode ser derivada da falta de adequação nutricional devido à restrição alimentar, seguida da má absorção de nutrientes e irregularidade no uso de suplementos nutricionais.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

FUJIOKA K Follow-up of nutritional and metabolic problems after bariatric surgery. Diabetes Care. 2005 Feb;28(2):481-4.

GARRIDO AB, FERRAZ EM, BARROSO FL, MARCHESINI JB, SZEGÖ T. Cirurgia da Obesidade, Ed. Atheneu, 2002.
 

 

 

 

ESTUDO DE CASO: USO DE VITAMINA B12 VIA ORAL EM GESTAÇÃO APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA

Pesquisa publicada no XV Congresso Brasileiro de Cirurgia Bariátrica e Metabólica em Brasília em 2013.

ESTUDO DE CASO: USO DE VITAMINA B12 VIA ORAL EM GESTAÇÃO APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA

 

  1. INTRODUÇÃO:

A cirurgia bariátrica é um tratamento eficaz contra a obesidade, quando clinicamente não se tem resultados satisfatórios. Com a redução ponderal, pacientes do sexo feminino se vêem motivadas a gestar, por permanecerem próximas ao peso ideal e até por estarem com a fertilidade restabelecida.

A gravidez após a cirurgia bariátrica demanda alguns cuidados extras, especialmente no que se refere à nutrição. Mas pode ser uma gestação muito mais saudável por diminuir o risco de complicações como diabetes gestacional, eclâmpsia e macrossomia fetal, comuns em mulheres obesas.1

As deficiências de micronutrientes como ferro, vitaminas A, D, B12, folato, em gestantes que se submeteram à cirurgia bariátrica podem trazer sérias complicações tanto para a mãe como para o feto. As anemias ferropriva, megaloblástica e perniciosa podem ser graves se não tratadas com suplementos adequados antes, durante e após a gestação.5

Muitas mulheres sofrem nas primeiras doze semanas de gestação, com a hiperemese gravídica, tendo muitos episódios de vômitos, o que pode prejudicar consideravelmente o aproveitamento tanto dos alimentos ingeridos quanto dos suplementos prescritos.

As carências nutricionais provocadas nas gestantes operadas incluem defeito no tubo neural do feto, restrição no crescimento intrauterino e deficiência no crescimento posterior ao nascimento.5,6

 

OBJETIVO DO TRABALHO:

Descrever um caso de uso de vitamina B12 via oral na prevenção de anemia megaloblástica durante a gestação de paciente após gastroplastia em Y Roux.

  1. RELATO DE CASO:

Foi selecionada uma gestante que fez gastroplastia em Y Roux para o tratamento da obesidade, primigesta de feto único que fez reposição via oral de vitamina B12 .Foram realizados exames laboratoriais de vitamina B12, aferido o peso, calculado o índice de massa corpórea (IMC) antes da gestação, com 12 semanas, 24 semanas e com 38 semanas de gestação. Foi orientada para usar vitamina B12  5000mcg durante toda a gestação para prevenir a anemia megaloblástica. A gestante estava com 27 anos de idade, com operação de Gastroplastia em Y Roux há 06 anos com IMC 43,2 Kg/m2, estava com sobrepeso ao engravidar, peso de 84Kg e IMC 29,7Kg/m2 e vitamina B12 de 251pg/ml. Teve hiperemese gravídica nas primeiras doze semanas e diminuiu para 83Kg e IMC para 29Kg/m2 e com suplementação via oral aumentou a B12 para 325pg/ml. Com vinte e quatro semanas estava com 87Kg, IMC 30,4Kg/m2 e B12 de 562pg/ml e com trinta e oito semanas de gestação estava como 91Kg e IMC 31,8Kg/m2 e B12 de 609pg/ml. Fez uso de Vitamina B12 5000mcg via oral durante toda a gestação. Fez parto cesáreo com 39 semanas de gestação e teve um bebê com 2670g.

Na gestação após a Gastroplastia em Y Roux é possível chegar a termo, sem complicações para o feto ou para a mãe. Para tanto, faz-se necessário usar suplementos nutricionais adequados de ferro, vitaminas A, B12, D, K, ferro, folato e cálcio.6

No referido estudo de caso, verificou-se que a gestante em questão por não aderir ao uso de cianocobalamina na via intramuscular, optou pela via oral e ficou protegida da anemia megaloblástica tão comum nesta condição, concordando com vários autores.5,6,8.

A gestante teve hiperemese gravídica, o que dificultou a suplementação nutricional referida. Vômitos persistentes a fizeram usar os suplementos nutricionais de forma alternada, mas mesmo assim a vitamina B12 via oral foi eficaz em aumentar modestamente seu valor sérico, no primeiro trimestre gestacional. Com o passar dos meses, a gestação transcorreu normalmente com aumento ponderal esperado e uma progressão no valor sérico de vitamina B12. Livre da anemia megaloblástica, a gestante teve parto a termo, e seu bebê nasceu com peso acima da 2500g, em desacordo com estudos que afirmam que os bebês de mães bariátricas são pequenos para idade gestacional (PIG).5,6,7

Outros estudos devem ser realizados com maior número de gestantes para se concluir sobre a realidade brasileira de mães e bebês, no que se refere a complicações nutricionais, peso do bebê e demais dados que abrangem o tema.

  1. CONCLUSÃO:

O uso de vitamina B12 via oral na dosagem de 5000mcg durante a gestação pode evitar a anemia megaloblástica neste período, sendo de fácil uso e aceitação pelas gestantes.

REFERÊNCIAS:

  1. JOSEFSSON A, BLADH M, WIREH AB, SYDS JOG. Risk for congenital malformation in offspring of women who have undergone bariatric surgery. A national cohort. BJGO. 2013, aug 9.
  2. WOODDARD CB. Pregnancy following bariatric surgery. J Perinatal Neonatal Nurs 2004, oct/dec; 18 (4): 329 – 40.
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  4. FAINTUCH J et al. Pregnancy nutritional indices and birth weight after Roux – en – Y gastric bypass. Obes Surg 2009. May; 19 (5): 583 – 9.
  5. WILLIS K, SHEINER E. Bariatric surgery and preganancy: the magical solution? J Perinat Med 2013, mar; 41 (2): 133-40.
  6. KJAER MM, LAUEN BORG J, BREUM BM, NILAS L. The risk of adverse pregnancy outcome after bariatric surgery: a nation wide register-based matched cohort study. Am J Obstet Gynecol 2013 Jun; 208 (6): 464.
  7. AILLS L, BLANKENSHIP J, BUFFINGTON C, FURTADO M, PARROT J. ASMBS GUIDELINES. Surgery for Obesity and Related Disease 4 (2008) S 73 – S 108.
  8. SANZ CUESTA et al. Oral Versus Intramuscular Administration of Vitamin B12 randomised, multicenter, non-inferiority clinical trial undertaken in the primary health care setting (Project O B12). BMC Public Health 2012; 12 – 394.